Landelijk protocol ambulancezorg

• Waar kan ik de 'Ambulancezorg app' vinden?

De Ambulancezorg app (met o.a. LPA8.1) is beschikbaar in de (publieke)appstores voor Android en iOS.

Android: klik hier
iOS: klik hier 

• Waar kan ik het boek van LPA8.1 kopen?
  
  Vul dit formulier in en mail naar b.kaltofen@ambulancezorg.nl. U ontvangt van ons vervolgens een factuur. Na betaling sturen wij u het bestelde artikel toe.
   
• Bij het protocollenboekje werd ook altijd een tweede toelichtingsboekje (verantwoording) verstrekt. Is deze ook voor LPA8.1 beschikbaar?
  
  Er is één protocollenboek LPA8.1 bestaande uit LPA en VLPA.

Is er een overzicht beschikbaar van wijzigingen LPA7 => LPA8/8.1?

Een inhoudelijk overzicht van wijzigingen is niet beschikbaar omdat de methodiek/indeling/inhoud van LPA8 geheel is herzien.

Bij A: waarom specifiek 't.g.v. hoofd/hals/oedeem'?

Er is een aandachtstreepje weggevallen. De 2 itemes moeten gescheiden worden gelezen:

(A)irway CWK

• acuut bedreigde ademweg met noodzaak tot intubatie t.g.v. hoofd-/halstrauma
• oedeem

Stel, je komt in de situatie dat je midazolam 1 x 2,5 mg i.m. geeft. Als dit niet voldoende helpt kan nog 5 x 1,0 mg i.m. worden gegeven. Om deze 6 prikken te kunnen geven hebben wij niet voldoende i.m. naalden op de ambulance, volgens de inventarislijst.

In het protocol staat voor zowel de initiële als vervolg toediening van midazolam dat deze intranasaal, intraveneus en intramusculair kan worden toegediend. Voor de vervolgdoseringen die in stappen gegeven worden heeft de intranasale of intraveneuze weg de voorkeur. De intramusculaire weg wordt alleen dan toegepast als de beide andere toedieningswegen vanwege de onrust niet mogelijk zijn.

Fentanyl was tot LPA 8.0 altijd een contra-indicatie bij een verdenking op een (thoracaal/abdominaal)aneurysma i.v.m. verlies van spiertonus.
n LPA 8.0 wordt dit niet meer als contra-indicatie genoemd bij Fentanyl. Betekent dit dan ook dat mag worden toegediend bij een patiënt waarbij een differentieel diagnose aneurysma is gesteld? 

Het klopt dat nergens meer in LPA 8 wordt vermeld dat (intraveneuze) pijnstilling niet (meer) gegeven mag worden bij een (verdenking) AAAA. Het feit berust namelijk op fabels, er is uitgebreid naar gekeken de laatste tijd.

De redenering was dat de tamponerende werking van de buikspieren te niet zou worden gedaan door het geven van pijnstilling, Dit is echter niet het geval. Buikspieren tamponeren een bloeding van een AAAA niet. Kan ook niet anatomisch en fysiologisch.
Vandaar dus gewoon pijnstilling geven, echter geen esketamine i.v.m. kans op verhoging pols en tensie.

Cave: hypovolemie en fentanyl gebruik. Ook dissectie patiënten zijn over het algemeen erg pijnlijk vandaar dat ook hier goede analgesie op zijn plek is met fentanyl en dus ook geen esketamine.

In protocol 4.4 wordt onder shock bij kinderen aangegeven dat er geen permissieve hypotensie mag worden gehanteerd. Is dit omdat het kind bij hypotensie al preterminaal is?

Dit is juist.

Waarom is in LPA 8.1 geen separaat protocol 'traumatische reanimatie' opgenomen?

De reden is kijkend naar het ERC protocol 2015, dat het enige daarin wat de ambulanceverpleegkundige kan is vroegtijdig de thorax blind te draineren, voor het overige moet het MMT worden ingezet. Daarom is besloten aan het reanimatie protocol toe te voegen dat er laagdrempelig de thorax gedraineerd moet worden en is er niet een apart protocol gemaakt.

Wanneer mag de ICD met een magneet worden uitgezet? Is dit na het volgen van protocol 12.1 en 12.11 of is ICD uitzetten een op zich staand protocol en behoeft er geen ECG, waaknaald gemaakt/geplaatst te zijn?

Afhankelijk van de situatie waarin je terecht komt moet je de magneet plaatsen. Als je tijd hebt om een ECG te maken, dan kan dit een oplossing zijn. Maar eigenlijk schakelen we alleen een ICD uit als deze onterecht vuurt, dus bij een wakkere patiënt waar je op je 4 afleidingen al een normaal ritme ziet en toch een ICD hebt die vuurt. $-afleidingen met SR zijn dan genoeg om te besluiten de ICD uit te schakelen, je kunt daarna natuurlijk direct een ECG maken! Let wel op dat de PM functie van de ICD ook op standaard gezet wordt, dus een biventriculaire ICD kan mogelijk weer asynchronisiteit van de ventrikels veroorzaken. De enige indicatie om bij een ICD dus de magneet te plaatsen, is als deze volkomen onterecht vuurt!

Wat zijn de overwegingen geweest om de eerste bullit te plaatsen bij 'instabiele circulatie' en niet bij 'smal complex'. Je zou kunnen interpreteren dat patiënten die een instabiele circulatie hebben een AF/flutter als ritme hebben en unresponsive zijn geen cardioversie mogen krijgen. Is de bullit bedoeld om de contra-indicaties voor adenosine aan te geven?

De bullit staat bewust al zo hoog. Als het bij smal complex zou staan dan bestaat de kans dat de patiënt gecardioverteerd wordt als deze niet aanspreekbaar is met een sinustachycardie! Het gaat hier niet alleen om de contra-indicaties van adenosine dus.

VLPA anafylaxie: bij angiooedeem t.g.v. ACE-remmer gebruik is epinefrine niet geïndiceerd. In een artikel in het NTVG staat dat het gebruik van epi wordt aanbevolen en het gebruik van antihistamine (clemastine) als zinloos wordt beschreven. Is de info in het VLPA wel juist?

Bij meer dan de helft van de patiënten met angio-oedeem is de oorzaak niet achterhaalbaar. Naast de allergische reactie staat de ACE-remmer ook bekend om de vorming van angio-oedeem. Desondanks blijkt dus in veel gevallen geen oorzaak aan te wijzen en blijft het slechts bij een eenmalige episode.

Aangezien we binnen de ambulancezorg in acute setting geen onderscheid kunnen maken tussen de verschillende oorzaken, zullen we vooral op protocol anafylaxie acteren. Bij bronchospasme is het geven van adrenaline erg zinvol in verband met het broncho-dilaterend effect. Dit wordt ook (terecht) bij de huisartsen gepropagandeerd.

"Bij een patiënt met angio-oedeem let de huisarts in eerste instantie op de aanwezigheid en de ernst van een luchtwegobstructie. Bij aanwijzingen hiervoor is een spoedverwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. Bij een acute situatie handelt de huisarts conform de richtlijn bij anafylactische reacties. Voordat de patiënt met de ambulance naar het ziekenhuis wordt vervoerd, is toediening van adrenaline (epinefrine) 0,2 tot 0,5 mg intramusculair geïndiceerd (zo nodig elke tien tot vijftien minuten herhalen).

Het medicamenteuze beleid bij angio-oedeem is gebaseerd op klinische ervaring en consensus, gedegen onderzoek hiernaar ontbreekt. Voor de behandeling van een allergische component dient men intramusculair 2 mg clemastine toe. Bij angio-oedeem met begeleidende urticaria is de allergische grondslag duidelijk, en is toediening van antihistaminica geïndiceerd. Bij niet-allergische vormen van angio-oedeem zou dit theoretisch niet zinvol zijn. Omdat op het acute moment een allergische component niet valt uit te sluiten wordt daarom eigenlijk altijd clemastine toegediend."

De angiooedeem veroorzaakt door ACE-remmers zal dus vermoedelijk ook niet reageren op adrenaline en om die reden staat het in het VLPA vermeld. Dat als het blijft bestaan er mogelijk een andere oorzaak is dan allergie.

Hydrocortison bolus kan pijnlijk zijn. Gaan we dit eerst verdunnen?

Langzaam spuiten helpt ook, liefst in lopend infuus (dat is dus eigenlijk ook verdunnen).
Behoeft dus geen aanpassing in protocol.

Als ik het protocol goed lees mag er in totaal 20 mg midazolam worden gegeven. Je begint met 10 mg en als dat na 5 minuten geen resultaat heeft dan mag je nogmaals tot 10 mg geven. Dit is 2x zoveel als in LPA 7. Klopt dit of zijn die 5 minuten gebaseerd op de duur van het insult? Telt de thuismedicatie in deze mee? Stel een patiënt heeft een convulsie en heeft al 10 mg midazolam nasaal gekregen. Als bij aankomst de patiënt nog het insult heeft, telt de thuismedicatie dan mee? Als dat zo is dan kan het dus zo zijn dat de patiënt totaal 30 mg midazolam krijgt.

Het gaat over convulsies die kennelijk niet vanzelf of met de gebruikelijke medicatie over gaat, anders wordt ambulancezorg niet gebeld. 10 mg (maximaal) geldt voor de intranasale toediening. Als de convulsie daarmee niet gecoupeerd kan worden mag dat 1 maal herhaald worden. Dus totaal 20 mg, dat klopt. In LPA 7.1 was dat inderdaad minder, maar dat was voor i.v. toediening.

Uitgangspunt is dat zolang de convulsie voortduurt je midazolam mag geven (tot het maximum van 20 mg intranasaal). Wat daarvoor al is gegeven telt daarbij niet mee. Wees bedacht op ademdepressie als het insult voorbij is door de nawerking van de midazolam, en wees dus voorbereid tijdelijk te beademen.

In VLPA 3.2 Breathing staat in de achtergrondinformatie: 'Er wordt steeds meer benadrukt dat hyperoxie schadelijk is voor de patiënt. Dit geldt bijvoorbeeld voor de patiënt met een ACS, CVA, neurotrauma, etc. Hoe schadelijk hyperoxie in de duur van de prehospitale zorgverlening is, is nog onvoldoende bekend. Daarom moet de zuurstoftoediening aangepast worden aan de saturatie, uitgezonderd die aandoeningen waarbij de SpO2 meting onbetrouwbaar is (CO en cyanide intoxicatie) of waarbij zuurstof, ook bij een goede saturatie, onderdeel is van de behandeling (duikletsel).'

In VLPA 10.6 Hoofd-/hersenletsel staat vermeld: 'Bij ernstig hoofd-/hersenletsel is het belangrijk dat er zuurstof gegeven wordt waarbij een milde hyperventilatie indien beademing geïndiceerd is toegepast kan worden.'

Het is nu niet geheel duidelijk of de patiënt met een neurotrauma (met een sufficiënte ademhaling) zuurstof moet krijgen op geleide van de saturatie of dat dat de patiënt zuurstoftherapie 15 ltrO2 via non-rebreathing moet krijgen? En dient de patiënt bij indicatie beademing 100% zuurstof toegediend te worden of een airmix om deze meer aan te passen aan de saturatie?"

In protocol 3.2 wordt bij levensbedreigende aandoeningen 100% zuurstof gegeven. Protocol 10.6 maakt onderscheid tussen een licht en een ernstig hoofd-/hersenletsel. Waarbij van ernstig letsel gesproken wordt bij een (P)GCS kleiner dan of gelijk aan 12. Van ernstige hersenletsel is bekend, dat hierbij secundaire schade wordt veroorzaakt zowel door hypoxie als door hypotensie. De protocollencommissie rekent een hersenletsel met een (P)GCS kleiner of gelijk 12 tot de levensbedreigende aandoeningen waarbij dan volgens protocol 3.2 100% zuurstof wordt gegeven.

De protocollencommissie realiseert zich dat er gediscussieerd kan worden of een (P)GCS tussen de 9 en 12 een levensbedreigend letsel is. Omdat dit toch een ernstig letsel betreft heeft de protocollencommissie gemeend deze tot de levensbedreigende letsels te rekenen omdat voor deze groep letsels hypoxie niet goed is en er nog onvoldoende bekend is over een eventueel schadelijk effect van zuurstof bij een normale saturatie. De protocollencommissie verwacht dat in de komende jaren er meer duidelijkheid komt over het geven van zuurstof aan reumapatiënten in het algemeen en de groep met een neuroletsel.

In NTvG 16-03-2015 is een discussiestuk "Een nieuw protocol, is de wervelkolom nog veilig? verschenen. Wat is de reactie van AZN (protocollencommissie) hier op?

Reactie protocollencommissie klik hier

Bij het protocol natte pasgeborene staat nergens meer het prikken van een glucose en het corrigeren hiervan bij een glucose lager dan 2.7. Is dit met een speciale reden gedaan of dient dit beschouwd te worden als basiskennis?

Prikken van glucose is niet opgenomen in overleg/opdracht van de neonatologen.

Glucosemeting in de acute fase is niet zinvol. Het leidt alleen tot invasief handelen en vaak nog ten onrechte. Meting kan een goed bedoelde maar niet zinvolle en mogelijk gevaarlijke reactie teweeg brengen. Dit is een zinloze handeling tijdens een reanimatie van een natte pasgeborene, te lage glucose is nooit de oorzaak.

Waarom moet binnen 48 uur worden verwezen voor tetanusprofylaxe?

De termijn van 48 uur is niet juist. In de richtiljn van het RIVM staat dat tetanusprofylaxe bij voorkeur plaats dient te vinden binnen 24 u na het ontstaan van de verwonding. In de eerstvolgende versie van LPA (8.2 of 9) zal dit worden aangepast.

• Welke dosis oraal (160-320 mg) en wanneer i.v.?
  
  Een aantal RAV's heeft acetylsalicylzuur tabletten van 80 mg in het ampullarium. In overleg met interventiecardiologen is dan gekozen voor 160 mg (twee tabletten), conform richtlijn ESC. Als patiënt misselijk of erg ziek is, dan 500 mg acetylsalicylzuur i.v.
   
• Waarom direct al acetylsalicylzuur geven bij verdenking ACS, terwijl patiënt uiteindelijk een maagprobleem kan blijken te hebben?
  
  Bij geen STEMI wordt acetylsalicylzuur wél gegeven, dit is conform de ERC-richtlijnen, ook al blijkt later dat de oorzaak niet cardiaal was. De thienopyridines (P2Y12 ADP receptor blokkers) en heparine worden achterwege gelaten.

Mijns inziens is er geen plaats voor adenosine bij een stabiele patiënt met een smal complex tachycardie op de ambulance, anders dan AF of SR. Te vaak wordt patiënt behandeld zonder eerst een 12 kanaal ECG te maken, omslag wordt niet vastgelegd, hetgeen absoluut implicaties kan hebben voor het verdere beleid.

NB: In het algemeen wordt volgens mij te vlug naar behandeling gegrepen bij stabiele patiënten, de ervaring leert dat er regelmatig vermijdbare complicaties optreden.

Het is correct dat er bij stabiele patiënten geen behandeling plaatsvindt prehospitaal. Ook hier worden de ERC-guidelines gevolgd met dien verstande dat ambulanceverpleegkundigen geen bevoegdheden hebben om de patiënt te sederen bij een instabiele tachycardie.

Om die reden amiodaron of adenosine uitsluitend toedienen bij patiënten die instabiel doch bij bewustzijn zijn. En dan ook pas als er geen therapiemogelijkheden intramuraal mogelijk zijn binnen een half uur! Dit is dus de aanbevolen therapie bij instabiele patiënten conform ERC, uiteraard zal er vóór therapie een 12-afleidingen ECG gedraaid moeten zijn. Daar waar mogelijk proberen we het omslagpunt op de apparatuur te vangen, de meeste diensten beschikken inmiddels over digitale dossiers waarin deze ritmestroken zijn opgenomen.

• Het vernevelen met adrenaline 5 mg bij anafylaxie bij kinderen is uit LPA, waarom is dit? Waarom wel adrenaline vernevelen bij een laryngitis en niet bij aanhoudende bedreigde luchtweg bij een anafylaxie? Ik lees alleen in het VLPA bij de achtergrondinformatie dat adrenaline niet werkt bij angio-oedeem t.g.v. ACE remmers. Hoe moet ik dat dan lezen?
  
  Adrenaline vernevelen bij anafylaxie is NIET evidence based en daarom niet opgenomen in LPA 8.0. Een eenduidig beleid of therapie voor angio-oedeem is NIET bekend, ook niet in de ziekenhuizen.
  
  Angio-oedeem t.g.v. ACE-remmers ontstaat doordat ACE-remmers de afbraak van bradykinine belemmeren. Het is een reactie die niet plaatsvindt o.b.v. histamine-release, zoals bij de meeste allergische reacties.
  
  Vaak gaat het angio-oedeem dan ook vanzelf over en hoeft men alleen de evt. complicaties zoals luchtwegobstructie te behandelen. Omdat het soms niet duidelijk is wat precies allergie en wat precies angio-oedeem is, voert men eenzelfde beleid hierin om in ieder geval de allergie te behandelen mocht dat aan de orde zijn. 
   
• Hoe gaan we adrenaline bij bradycardie geven als er geen spuitenpomp beschikbaar is?
  
  - Neem adrenaline 1 mg = 10 ml;
  - trek 1 ml op in een 1 ml spuit;
  - geef 0,1 ml per minuut.
   
• Volgorde pacen en dan adrenaline is niet logisch, eerst medicatie geven dan pas pacen?
  
  Bij een patiënt die niet reageert op atropine schrijft de ERC voor dat er direct met pacen moet worden begonnen, alvorens nog meer medicamenteuze behandelingen te starten.

• Moet amiodaron verdund worden in glucose, NaCl 0,9% of Ringerlactaat?
  
  Amiodaron wordt verdund in NaCl 0,9%. Verdunnen in Ringerlactaat wordt ontraden o.a. door de FDA. Bij langdurige toediening bijvoorbeeld via een perfusor voor een periode van 12 uur, moet het opgelost worden in glucose 5%.
  
  Ringerlactaat fungeert als het basisinfuus/waakinfuus: gedurende een reanimatie wordt de amiodaron onverdund via de ingebrachte infuus-/botnaald toegediend in het Ringerlactaat basisinfuus en hierna geflushed. Bij een patiënt met een breed complex tachycardie met inadequate circulatie en goede GCS, wordt de amiodaron verdund in NaCl 0,9% via de ingebrachte infuus-/botnaald toegediend in het Ringerlactaat basisinfuus en hierna geflushed of via een perfusor in 15 min.
   
• Hoe amiodaron doseren bij VT? 
  
  Er is in ieder geval weinig evidence voor amiodaron bij VT. Uit de evidence blijkt dat het middel een laag succespercentage heeft bij VT. Bij voorkeur via een spuitenpomp, overigens is er geen evidence over de meerwaarde van het gebruik van een spuitenpomp.
  
  Bij de startdosering van 300 mg i.v. in 15 minuten geef je twee ampullen in ongeveer 0,5 ml per minuut. Bij de vervolgdosering van 150 mg i.v. in 15 minuten geef je een ampul in ongeveer 0,5 ml per twee minuten.

• Wanneer voorkeur voor esketamine boven fentanyl?
  
  Hier zijn geen evidence based richtlijnen voor. Esketamine werkt korter, geeft geen ademdepressie, wordt vaker bij trauma gebruikt.
   
• Waarom hoeft midazolam niet meer standaard gegeven te worden bij esketamine?
  
  In de literatuur is niet terug te vinden waarom het gelijktijdig gegeven zou moeten worden. Advies is om esketamine langzaam i.v. toe te dienen en midazolam te reserveren voor onrust (protocol onrust).
  
  Discussie: het idee zou zijn dat S-ketamine, in tegenstelling tot Ketalar, veel minder hallucinogene bijwerkingen zou hebben: immers, de zuivere werkzame stof die overblijft is S-ketamine en de bijproducten - die in Ketalar wel zaten - zouden voor de bijwerkingen zorgen. Tevens zou een langzame toediening ook moeten voorkomen dat de neveneffecten op zouden treden. Echter: S-Ketamine heeft bij equipotente doseringen (dus bij de helft van de dosis racemaat) net zo veel hallucinaties als het racemische mengsel. Enkele experts denken dat je midazolam er direct bij moet geven om hallucinaties te voorkomen. Experts hebben hier tegenstrijdige meningen over. Praktijkervaring is belangrijk.
   
• Mag esketamine ook gegeven worden bij sikkelcelcrisis?
  
  Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen, dat het effectief dan wel veilig is door gebrek aan onderzoek. Door de beschikbare alternatieven is er ook geen noodzaak. Dat de sikkelcel patiënten veel pijn hebben is duidelijk, pijnstilling is dan ook nuttig maar de behandeling zou zich ook moeten richten op de oorzaak, de uitlokkende factoren. Een enkele daarvan is in de ambulance-setting te beïnvloeden: uitdroging, hypoxie, koude. Dat moet naast de pijnbestrijding niet worden vergeten.

• Waarom mag fentanyl niet i.m. gegeven worden? Dit werkt goed en geeft zo een mogelijkheid om de fentanyl volledig te doseren (als je geen i.v. of i.o. toegangsweg hebt of kan verkrijgen). Bij het geven van pijnstilling via neusslijmvlies, is de maximale hoeveelheid 1 ml per neusgat. De dosering voor een volwassene is 2 microgram per kg. Dat maakt dat je al bij een persoon van 50 kg aan de maximale hoeveelheid ml zit (2 microgram x 50 kg is 100 microgram is gelijk aan 1 ampul fentanyl van 2 ml). Bij zwaardere mensen moet je dus wachten en daarna de rest geven. Het geven van fentanyl i.m. wordt nu als onmogelijk ervaren omdat het niet in het protocol staat.
  
  i.m. toediening heeft langere tijd nodig om effect te sorteren, en bij trauma/verbloeding/kou is doorbloeding zeer onvoorspelbaar en dus het effect ook. In de ambulancezorg wil je snel resultaat, anders kan toediening ook wel wachten tot in de kliniek. Daarom is gekozen geen i.m. toediening op te nemen in het protocol.
   
• Waarom wel pijnbestrijding wanneer het geen STEMI is, wordt de diagnosestelling daardoor niet bemoeilijkt?
  
  Pijnbestrijding is een wezenlijk onderdeel van goede ambulancezorg en dient ook pre-hospitaal vroegtijdig te worden gestart. Geavanceerde diagnostische hulpmiddelen hebben ertoe bijgedragen dat pijnbestrijding geen belemmering meer is voor diagnostiek in het ziekenhuis, conform richtlijnen.
   
• Mag pijnstilling bij rAAA? In LPA 7.2 staat in de VLPA dat de ambulanceverpkleegkundige geen pijnstilling mag geven bij verdenking rAAA omdat de pijnstilling de spierspanning die de rAAA zou tamponeren weg zou nemen.
  
  Dit is naar het rijk der fabelen verwezen, komt dus niet terug in LPA8. Het vindt zijn oorsprong in de veronderstelling dat door de patiënt stress te laten houden, de tensie op pijl wordt gehouden. Er is in de literatuur geen aanwijzing voor dat pijnstilling niet geïndiceerd zou zijn bij een rAAA. Pijnstilling is wel geïndiceerd.
   
• Waarom is het niet mogelijk bij typische koliekpijn een zetpil 100 mg diclofenac te geven. Nu moeten die patiënten, die in principe gewoon thuis kunnen blijven, allemaal met een naald bewaakt naar de SEH?
  
  De DD van acute buikpijn is uitgebreid. Daarom is het wijs om wel pijnstilling te geven, waarbij fentanyl prima kan, maar dan wel altijd de huisarts laten komen. Of gewoon vervoeren naar de SEH, zodat de diagnostiek goed ingezet kan worden. Ook als het om een recidief niersteenkoliek gaat moet de huisarts worden ingeschakeld.

• Waarom geven we glucagon bij kinderen? Kinderartsen ervaren dit als een nadeel in de verdere behandeling in het ziekenhuis en willen dit liever niet. Voorkeur is glucose oraal en als dit echt niet lukt i.v. en desnoods intra-ossaal. Kinderen met een hypo zullen geen glycogeenvoorraad hebben, het duurt een tijdje voordat het werkzaam is en daarnaast is een toenemende kans op misselijkheid/braken wat orale glucose-toediening in het ziekenhuis weer bemoeilijkt. In LPA8 staat wel wat beschreven over de glucagon-toediening, echter in het protocol is dit nog steeds een optie. Wat is bij kinderen nu het beste behandelbeleid?
  
  Glucagon reserveren voor situaties waarin glucose i.v. geven onmogelijk is, zoals b.v. bij ernstige onrust van de patiënt.
   
• Waarom wordt glucagon niet nasaal gegeven? Is dit overwogen in de ontwikkeling van LPA8? Ik vind in de literatuur wisselende uitkomsten in de pre-hospitale setting. De toedieningsroute is wel gemakkelijk.
  
  Glucagon nasaal is nog niet beschreven in farmacotherapeutisch kompas, noch in het kinderformularium en om die reden ook nog niet in LPA8.

Ik had een patiënt met een hypo. Nu hadden we nog glucose 40% (LPA7) in de tas. Na 70 ml had patiënt een glucose van 3.8 maar nog niet heel wakker. Hoe hadden we dat moeten doen met de nieuwe 10% (LPA8)? Presenteren met een enorme hypo? 

Het duurt inderdaad wat langer voordat het gewenste resultaat is bereikt in vergelijking met de glucose 40-50%. Soms zal inderdaad een tweede flesje glucose 10% nodig zijn om de hypo te corrigeren.

De reden van het invoeren van de glucose 10% in LPA8 zijn de ernstige incidenten die er zijn geweest met het extravasaal lopen van de glucose 40-50% (ernstige necrose).

Ter vergelijking: 50 ml glucose 10% is exact hetzelfde als 10 ml van glucose 50%. Omdat het sterk verdund is, is de kans op necrose bij het per ongeluk extravasaal laten lopen van de gucose 10% sterk verkleind.

Ook bij het toedienen van de glucose 10% is het inbrengen van een waakinfuus met in dit geval Ringerlactaat belangrijk, ook om na de toediening van de glucose 10% het infuussysteem te flushen en de glucose 10% snel in het lichaam te krijgen. De glucose 10% kan snel worden toegediend, dus infuussysteem helemaal 'open' zetten.

Waarom geen dexamethason meer in LPA8?

Beide middelen zijn geschikt in de ambulancezorg. Hydrocortison kreeg de voorkeur omdat het beter aansluit op de behandeling in-hospitaal.

Waarom krijgen we geen hydroxocobalamine op de ambu? Staat wel in LPA8.

Hydroxocobalamine is geïndiceerd bij cyanidevergiftiging. De therapeutische dosis voor behandeling van een cyanidevergiftiging betreft 5-10 gram (behandeling van vitamine B12 is 1 milligram per keer). De prijs voor dit aantal grammen per behandeling is een paar honderd euro. Bovendien heeft hydroxocobalamine een beperkte houdbaarheid van een paar maanden. Het MMT heeft wel een 'cyanokit'.

Bij het maken van het Prikboek voor kinderdoseringen kwamen wij er achter dat lidocaïne niet vermeld wordt bij kinderen bij het plaatsen van een i.o. naald. Is dit vergeten of zit hier een gedachte achter? Lidocaïne wordt veel gebruikt in de kindergeneeskunde.

De reden is praktisch van aard geweest of liever gezegd de praktische uitvoerbaarheid. Lidocaïne moet gegeven worden via de i.o. naald, na plaatsing, voorafgaand aan het toedienen van infuus of medicatie om de pijn van de druk van inlopende vloeistof in het beenmerg te verminderen.

De dosering lidocaïne is 0,5 mg/kg. Bij lage gewichten kom je op hele kleine volumina uit. Als je dan bedenkt dat de inhoud van het meegeleverde slangetje bij de i.o. naald ongeveer 1 ml is, daarbij nog het volume van de naald en het systeem (driewegkraan al dan niet met slang) bevestigt aan het meegeleverde slangetje, dan wordt het een hele toer om bijvoorbeeld 0,25 ml lidocaïne 2% (15 maanden) in het beenmerg te deponeren opdat het daar lokaal kan inwerken. Met andere woorden, wij hebben de kans dat dit gaat lukken zo laag geschat dat we dit niet voor kinderen hebben opgenomen. Zie ook VLPA.

• Waarom is voor koortsconvulsies bij kinderen geen diazepam rectiole (stesolid) meer beschikbaar?
  
  Met de invoering van midazolam intranasaal en i.m. als snelle toedieningsvormen bij een (koorts)convulsie is diazepam overbodig geworden. 
   
• Eclampsie post-partum couperen met midazolam. Kan dit gevolgen hebben voor het ontstaan van/het verergeren van een fluxus post partum i.v.m. relaxatie van alle spieren? 
  
  Theoretisch gezien zou midazolam enig effect kunnen hebben. Daar wij echter geen magnesiumsulfaat hebben is het in de ambulancezorg de beste oplossing om midazolam te gebruiken.
   
• Waarom bij terminale verstikking een dergelijk hoge dosering midazolam?
  
  Het individueel behandelplan terminale sedatie in LPA8 wordt in opdracht van de behandelende arts in overleg met de MMA schriftelijk vastgelegd en geldt uitsluitend voor verstikking waarbij overlijden onomkeerbaar is (blow-out carotis of massale longbloeding).
  
  Als de huisarts besluit tot een andere behandeling of minder hoge dosering dan wordt dat opgenomen in het individuele behandelplan. Bij een hogere dosis zou de MMA op basis van dit protocol corrigerend kunnen optreden en 25 mg midazolam als maximum kunnen beschouwen.

• Waarom morfine bij astma cardiale? Risico respiratoire insufficiëntie op basis van combibeeld exacerbatie COPD/hartfalen en CO2 retentie.
  
  Als bij een patiënt met astma cardiale de furosemide en regelmatige toediening van nitroglycerine eventueel in combinatie met CPAP niet het gewenste resultaat oplevert, wordt morfine conform ALS- en ERC-richtlijnen toegediend. Mocht er een combibeeld blijken te bestaan, dan wordt afgezien van de morfine.
  
  VLPA: pas zowel bronchusverwijdende- als vaatverwijdende-, vochtafdrijvende medicatie toe als het onduidelijk is of er sprake is van astma cardiale of astma bronchiale/exacerbatie COPD. Gebruik in dat geval geen morfine.
   
• Waarom heeft fentanyl de voorkeur boven morfine? De ALS spreekt immers over MONA, morfine, oxygen, nitro, ascal?
  
  Fentanyl is het meestgebruikte opiaat, het is snel werkend met sterk analgetische werking. Morfine is vooral geschikt bij astma cardiale. Morfine wordt in de ambulancezorg niet gebruikt als pijnstiller maar uitsluitend bij astma cardiale voorgeschreven.
   
• In het protocol voor de behandeling van sikkelcelcrisis in LPA8 wordt gekozen voor pijnstilling met fentanyl. Sommige ziekenhuizen hebben gekozen voor morfine. In JAMA is een guide line verschenen voor "management of sikkle cell disease". Vooral de flowchart met betrekking voor de pijnbehandeling is interessant omdat zij hier enkel spreken over het gebruik van morfine of hydromorfine als primaire pijnstilling, eventueel gecombineerd met PCM en/of NSAID.
  
  Morfine en fentanyl zijn beide opiaten. Fentanyl is een snelwerkend opiaat met sterk analgetische werking. Uit de evidence komt dat er bij sikkelcelcrisis een opiaat gegeven moet worden, er staat niet welke er gegeven moet worden, er zijn documenten waarbij er gesproken wordt over morfine, er wordt alleen niet omschreven dat het beter zou zijn dan fentanyl.
  
  Landelijk is gekozen voor pijnbestrijding met fentanyl, ook bij een sikkelcelcrisis. Morfine wordt in de ambulancezorg alleen bij astma cardiale gegeven. 

Moet er nog NaCl 0,9% op de ambulance?

Ja, in kleine hoeveelheid om medicatie te verdunnen en bij aangezichtsletsel (bewaren losse tanden en oogspoeling)

Waarom is gekozen voor een maximale dosering naloxon van 0,4 mg? Immers, in een aantal gevallen is meer nodig om een (min of meer) adequate ademprikkel te verkrijgen. 

We zijn zeer terughoudend met naloxon, vrijwel altijd zal titreren tot maximaal 0,4 mg voldoende zijn om een (tijdelijke) ademprikkel te verkrijgen. Wanneer 0,4 mg naloxon niet voldoende is, dan verder ondersteuning ademhaling tot in ziekenhuis.

We kennen de casus van een patiënt die 0,4 mg heeft gehad, wakker in het ziekenhuis aankwam, daar wegliep en 3 uur later is overleden toen de naloxon was uitgewerkt en waarschijnlijk de heroïne opnieuw tot een fatale ademdepressie heeft geleid.

• Wanneer is ondansetron geïndiceerd?

  Ondansetron heeft geen harde indicatie. Het is geen geneesmiddel maar een symptoombestrijder. De meerwaarde van anti-emetica in de acute setting is niet evidence based (Neither ondansetron nor metoclopramide reduced nausea and vomiting in the emergency department - Inn Med 2014.pdf). Ondansetron heeft in de literatuur een lichte voorkeur boven metoclopramide.

• Volgens protocol 4.1 misselijkheid/braken mag ondansetron aan kinderen gegeven worden, zonder ondergrens. Echter, bij medicatie staat contra-indicatie "Long QT syndroom, kind < 2 jaar".
  
  Je mag kinderen onder de 6 maanden geen ondansetron geven (dat is off-label volgens het kinderformularium).
  
  - Er is geen contra-indicatie vanaf 6 maanden, maar laat de kleintjes liever maar spugen, ondansetron is geen geneesmiddel.
  
  - Bij een kind bekend met een aangeboren hart/ECG afwijking geef je geen ondansetron.
  
  - Je hoeft geen ECG te maken om LQTS uit te sluiten.
  Bij volwassenen bekend met LQTS géén ondansetron. 

Hoeveel IE zit in een ampul oxytocine van 8,3 microgram?

5 IE = 8,3 microgram.

Bij paracetamol (Perfalgan) staat in het LPA dat we 20 mg/kg mogen geven. Kwam echter op internet een brief tegen van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en de Inspectie van de Volksgezondheid, dat er andere hoeveelheden per kg gegeven moet worden. Namelijk ≤ 10 kg maximaal 7,5 mg/kg en bij ≥ 10 kg en ≤ 33 kg maximaal 15 mg/kg en dan ook nog met een maximaal aantal ml. Dus klopt het dat wij 20 mg/kg mogen geven?

Het is onduidelijk wanneer de brief gedateerd is, dus onduidelijk of deze nog actueel is. Het Kinderformularium zegt 20mg/kg lichaamsgewicht (1 mnd-18 jaar), we moeten dit verder uitzoeken, maar we blijven vooralsnog het kinderformularium volgen.

• Welke medicatie kan in Ringerlactaat opgelost worden?
  
  Wij hebben een aantal bronnen geraadpleegd: de SmPC (fabrikanteninformatie), www.stabilis.org, Parenteralia VTGM database, boeken (Handbook on injectable drugs 16th ed, Trissel en Extended Stability for Parenteral Drug 4th ed.) Caryn M. Bing).
  
  In de SmPC van een Ringerlactaatoplossing hebben wij gevonden dat de pH van een Ringerlactaatoplossing ca. 5-7 is. Het mengen met een oplossing met een pH hoger dan 7 zou een probleem kunnen zijn. Ook mag het niet gemengd worden met carbonaat en fosfaatoplossingen. In de SmPC staat een lijst met geneesmiddelen die onverenigbaar zijn met Ringerlactaatoplossing.
  
  Sin Ying Chuah, LNA-helpdesk │ KNMP: uit het overzicht blijkt dat van geen enkel LPA8-medicijn onverenigbaarheid is gebleken. Daarom is de conclusie gerechtvaardigd dat alle landelijke LPA8-medicatie via een Ringerlactaat infuus mogen worden toegediend. Toediening van ceftriaxon in het kader van het PHANTASi sepsis onderzoek mag níet in een Ringerlactaat infuus i.v.m. het risico op fatale precipitatie van calciumzout van ceftriaxon.
   
• Mag amiodaron in Ringerlactaat opgelost worden?
  
  In de pre-hospitale setting wordt amiodaron opgelost in NaCl 0,9%. Directe toediening via een Ringerlactaatinfuus mag wel. Amiodaron in 24-uurspompen op een IC moet opgelost worden in 5%-glucose. Het uitkristalliseren van amiodaron gebeurt niet in korte tijd, maar kan in een 24-uurspomp een probleem worden.
   
• Vulling bij kinderen, dit is in LPA8 20 ml/kg. Worden de APLS richtlijnen losgelaten m.b.t. vulling bij trauma 10ml/kg? Tot op heden was dit voor trauma bij kinderen altijd 2 x 10 ml/kg i.p.v. 20 ml/kg in een keer (APLS en LPA7.2). Is dit veranderd of moet nog steeds 20 ml/kg in 2 bolussen worden gegeven?
  
  Dit is veranderd conform laatste druk van de ATLS. Kinderen kunnen lang compenseren, plotseling afknappen en dan meestal 'down the drain' gaan. Bij kinderen GEEN permissive hypotension, zoals bij volwassenen. Dosering is veranderd naar 20 ml/kg Ringerlactaat i.v. totdat de normale hartfrequentie is bereikt (zie tabel 14.1 voor normaalwaarden kinderen). De bolus 20 mg/kg mag slechts eenmaal herhaald worden.
   
• Protocol 4.4 Shock geeft aan dat bij kinderen met hypovolemische verbloedingsshock wordt gevuld met 20 ml/kg. Wat betekent de toevoeging shock in protocol 7.7 (hyperglycaemie), welk type shock is dat dan? Waarom is er gekozen voor het vullen bij kinderen in dit protocol met 10 ml/kg terwijl er bij de verbloedingsshock gevuld mag worden met 20 ml/kg (waar 4 x 10 ml beter op zijn plaats zou zijn). Dus voorstel verandering (om consistent te blijven): 20 ml/kg (maximaal 1x herhalen). 
  
  Het beleid is om bij dehydratie bij kinderen voorzichtig in beperkte doseringen te doen, 40 ml is meer dan in de APLS wordt aangegeven. Ergo niet wijzigen, gevaar van hersenoedeem is te groot en daarmee slechte uitkomst voor het kind. Overige vormen van shock worden behandeld met 20 ml/kg tot normale hartfrequentie, zie vorige vraag.

• Waarom krijgen kinderen tussen 4 en 18 jaar een dubbele dosis:
  < 4 jaar: salbutamol/ipratropiumbromide 2,5/0,5 mg
  4-18 jaar salbutamol/ipratropiumbromide 5/1mg
  > 18 jaar: salbutamol/ipratropiumbromide 2,5/0,5 mg?
  
  Kinderen tot 4 jaar krijgen dezelfde dosis als volwassenen en kinderen van 5 jaar en ouder krijgen de dubbele dosis. Omgerekend naar kilo’s lichaamsgewicht krijgen kinderen nog veel meer dan het dubbele, als tenminste alles binnen komt.
  
  De kinderdoseringen zijn gebaseerd op de doseringsrichtlijn conform de PALS/APLS en zijn geaccordeerd door de SHK. Het staat in de protocollen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Daarbij hanteert de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als grens 5 jaar en het APLS-boek 4 jaar.
  
  Een verklaring zou kunnen zijn de groei van de bronchiaalboom, waarbij de diameters bij kinderen tussen 4-8 jaar relatief het kleinst zijn? Doordat de doorsnede bij kinderen kleiner is slaat er relatief veel neer op de wand van de trachea en is dus meer nodig om er voor te zorgen dat het aankomt op de goede plek. Ook zou de werking van salbutamol bij kinderen mogelijk minder zijn waardoor een hogere dosis nodig is voor effect. De achterliggende gedachte van de hoge dosering kan ook zijn dat de reactie van het kind leidraad moet zijn: zolang de bronchusvernauwing niet is opgeheven is de hoeveelheid medicatie nog niet voldoende en kan men salbutamol blijven vernevelen.
  
  - Bij kinderen < 4 jaar is een hoge dosering salbutamol waarschijnlijk zinloos omdat de kans groot is dat het niet astma betreft maar een andere aandoening (RSV of bronchitis).
  
  - Bij kinderen > 4 jaar niet bang zijn voor overdosering salbutamol, de tachycardie die optreedt bij hoge doseringen wordt door kinderen over het algemeen goed verdragen. Onderbehandeling van de astma is een veel groter risico.
  
  - Bij volwassenen zou een hogere dosis soms zinvol zijn om de astma te bestrijden, maar is voorzichtigheid geboden gezien de cardiale bijwerkingen.
  
  Dat hogere doseringen betere outcome geven is onderzocht. Bekijk het onderzoek. 
   
• In het Farmacotherapeutisch kompas staat dat salbutamol/ipratropiumbromide niet mag worden voorgeschreven bij kinderen onder de 12 jaar omdat de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 12 jaar niet zijn vastgesteld. Ook het kinderformularium geeft een grens van 12-18 jaar.
  
  Het LPA8 is gebaseerd op advies van de Ned. Ver. voor Kindergeneeskunde en de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen. Het is conform de APLS-richtlijn.
  
  Als deze kinderen zeer benauwd zijn, hebben ouders vaak ook al een tijdje met deze kinderen gezeten. Voor kinderen is acuut astma een levensbedreigende situatie die zo spoedig mogelijk behandeld moet worden. Luchtwegen met een kleinere diameter worden sneller volledig afgesloten bij vernauwing en dit effect gaat bij kinderen sneller en is groter dan bij volwassenen.
  
  Ook lijkt de toevoeging van ipratropiumbromide de uitkomst te verbeteren, lees de publicatie.
   
• Waarom wordt salbutamol i.v. niet toegediend als escape-medicatie bij een ernstig instabiele COPD-patiënt, als dit niet via verneveling niet wordt opgenomen?
  
  Deze patiënt moet beademd worden, er is geen evidence dat salbutamol een gewenst effect zou hebben, dit weegt niet op tegen het verhoogde risico op tachy-aritmieën. 

• Is het handig de tranexaminezuur via een perfusor te geven bij de indicatie hypovolemische shock door verbloeding?
  
  Advies is om tranexaminezuur 1000 mg/10 ml handmatig te geven in shotjes of kan - als alternatief - in een volle infuuszak Ringerlactaat 500 ml worden bijgespoten waarna deze snel dient in te lopen. 
  
  - Volwassenen: 1000 mg in 10’ (= 1 ml/minuut gedurende 10 minuten). 
  - Kinderen tot 50 kg: 20 mg/kg in 10’ (= 0,02 ml/kg/minuut gedurende 10 minuten).
   
• Wordt tranexaminezuur geadviseerd bij een hypovolemische shock op basis van een fluxus (post) partum?
  
  Ja, tranexaminezuur kan gerust gegeven worden bij een hypovolemische shock o.b.v. een FPP. De FPP dient uiteraard wel eerst behandeld te worden conform protocol (oxytocine, enz.).
   
• Is tranexaminezuur geïndiceerd bij hypovolemische shock op basis van verdenking AAAA?
  
  Ja, tranexaminezuur is een antifibrinolyticum en wordt ook wel preventief gegeven. Het kan dus geen kwaad als een AAAA geen AAAA blijkt te zijn.
   
• Is tranexaminezuur geadviseerd bij een hypovolemische shock op basis van een tractus digestivus bloeding?
  
  Ja, tranexaminezuur is geïndiceerd bij elke vorm van verbloedingsshock.
   
• Is het gebruik van acenocoumarol een contra-indicatie voor het geven van tranexaminezuur?
  
  Nee, tranexaminezuur wordt voorgeschreven bij coumarinegebruikers voorafgaand aan een tandheelkundige ingreep. In geval van een verbloeding bij acenocoumarol is fytomenadion (vitamine K) de juiste behandeling.
   
• Is tranexaminezuur geindiceerd bij een vermoedelijke SAB? Dit middel wordt soms door MMT-artsen gegeven, in tegenstelling tot LPA8.
  
  Er is (nog) geen ondersteunend wetenschappelijk bewijs dat tranexaminezuur bij een SAB een gunstig resultaat heeft. Er loopt momenteel wel onderzoek naar het vroegtijdig toe dienen van tranexaminezuur bij SAB, maar daar zijn nog geen resultaten van bekend.
  
  In de richtlijn van de Nederlandse Vereniging Neurochirurgie wordt het niet benoemd, een richtlijn uit 2013 van het Erasmus zegt dat er geen plaats is voor tranexaminezuur bij SAB.
  
  Ons standpunt is dat zolang het niet in richtlijnen verwerkt is, c.q. artikelen goed onderbouwt de plaats hebben bepaald, dat een ambulanceverpleegkundige het niet moet toedienen bij een SAB. Als een MMT-arts dat doet is dat zijn verantwoording, maar het is dan off-label gebruik.

Mag xylometazoline gegeven worden bij kinderen met een bedreigde ademweg door een Respiratoir Syncytiaal Virus?

Bij een kind met een bedreigde ademweg door RSV-infectie moet allereerst voor een vrije luchtweg worden gezorgd. De neus kan vrijgemaakt worden met een nasopharyngeale airway, eventueel gevolgd door druppelen met NaCl en uitzuigen. Er is pre-hospitaal geen plaats voor xylometazoline in deze situatie.

Waarom geen lachgas (50% N₂O/50% O₂) meer?

In 2010 is landelijk een ketenbrede richtlijn ‘Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen’ ontwikkeld. Deze zeer uitgebreide richtlijn heeft ook geleid tot een concept protocol pijnbestrijding in de ambulancezorg.

In dit nieuwe pijnprotocol komt het mengsel van lachgas 50% en zuurstof 50% (Denilox®) niet meer voor, wegens het ontbreken van wetenschappelijk onderbouwing. Het beperkte indicatiegebied van het lachgas/zuurstofmengsel speelt een belangrijke rol in de discussie. De werking is individueel verschillend, werkt soms pas na 5-10 minuten (aldus fabrikant). Het mag niet in gesloten ambulance gebruikt worden, is relatief duur en neemt veel ruimte in. Makkelijker alternatief voorhanden nu: intranasale fentanyl.