Leren van calamiteiten

AZN en Ineen organiseerden op 17 oktober 2019 met behulp van Thera de Haan en Sonja Oomkens samen een dag om te leren van calamiteiten in de keten. De groep bestond uit een mooie verdeling tussen huisartsenposten (HAP) en regionale ambulancevoorzieningen (RAV) deelnemers.

Gert Jan Kamps, cognitief psycholoog en gespecialiseerd in de psychologie van fouten, nam ons mee in barrière-analyse. Hij maakte ons duidelijk dat onze hersenen zowel een bron van succes als van falen kunnen zijn. Hij onderzoekt de invloed van onze dagelijkse werkomgeving op menselijke prestaties vanuit een cognitief ergonomisch perspectief.

Patiëntveiligheid is procesmanagement, is zijn credo

Waarom leiden onze analyses moeizaam tot echte verbetering? Middels de barrière-analyse wordt in de ochtend nagedacht met de eigen sector over gedrag, context en organisatie. Vaak blijkt uit analyse dat menselijke factoren de basisoorzaak zijn van calamiteiten en wordt er onvoldoende gekeken naar de context en organisatorische oorzaken. Focus daarom op de onderliggende organisatorische issues en niet op het incident zelf.

“Je mag geen optimale prestatie verwachten in een suboptimale omgeving”.

In de middag werden de HAP en RAV deelnemers uit dezelfde regio’s bij elkaar gezet om de uitkomsten uit de barrière-analyse te bespreken. Hierbij kwam naar voren dat, ondanks dat we in de keten samenwerken, er verschillende inzichten zijn over belangen, eenheid van taal en elkaars kennis en kunde.

Ter afsluiting

Als afsluiter vertelde Vivian Eijzenbach, senior inspecteur bij de IGJ over de rol van de Inspectie bij ketencalamiteiten.