De Prisma-methode is een instrument waarmee je door het analyseren van (bijna)fouten de zorg direct verbetert. Een werkgroep van vijf zorginstellingen in Brabant heeft de methode verwerkt in een gratis te downloaden werkdocument voor de langdurende zorg: “De methode helpt je het incident stapsgewijs te analyseren. Daardoor ontdek je hoe het heeft kunnen gebeuren en wat er moet veranderen om dergelijke incidenten in de toekomst te voorkomen.”
 


“Na een aantal meldingen van incidenten attendeerde de inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ons op de Prisma-methode die de ziekenhuizen gebruiken voor het analyseren van fouten”, vertellen de werkgroepleden die het werkdocument onlangs hebben afgerond. Indertijd hebben IGZ en ActiZ vijf zorgaanbieders gevraagd mee te denken over de vormgeving van de Prisma-analyse zodat deze beter aansloot bij de praktijk van de ouderenzorg. Ook was het nodig dat het instrument gegevens zou opleveren waar de inspectie behoefte aan had. Het werken met de methode had direct een positief effect, is de ervaring van de instellingen die er nu mee werken. “Door gestructureerd met incidentmeldingen bezig te zijn en het stellen van de juiste vragen, word je je meer bewust van de oorzaak van incidenten. Hierdoor ontstaat een cultuur van veiligheidsdenken.”
 

“Elke fout is een kans om de zorg te verbeteren”
Prisma vindt zijn oorsprong in de procesindustrie, waar bedrijven de methode hanteren voor het analyseren van fouten en het aanpassen en verbeteren van het proces. “De TU Eindhoven heeft Prisma indertijd aangepast en geschikt gemaakt voor de ziekenhuizen. Wij hebben nu op basis van de praktijk in onze eigen instellingen de vertaalslag gemaakt naar de langdurende zorg”, vertellen de werkgroepleden. “We hadden belang bij een goede methode, want bij incidenten trokken we te snel conclusies, zonder dat we goed keken naar de oorzaken. Eigenlijk keken we te snel vooruit terwijl het beter is te kijken naar wat aan het incident vooraf is gegaan.”

 

De oorzakenboom
Het werkdocument ‘Werken met Prisma, de praktijk aan het woord’ beschrijft de zeven stappen die instellingen doorlopen. Vanaf het moment dat een incident of calamiteit wordt gemeld tot en met het afronden van het incident met oorzaken en verbetermaatregelen. Na het melden van het incident, het samenstellen van een team en het maken van een reconstructie, wordt een zogenaamde oorzakenboom gemaakt. Dit is een schematische weergave van de gebeurtenissen rond het incident, die inzichtelijk maakt wat de oorzaken waren. De volgende stap is het organiseren van de verbetermaatregelen inclusief het borgen en evalueren daarvan. Tenslotte maak je een eindverslag dat ook geschikt is om op te sturen naar de IGZ of te bespreken met de contactpersoon en cliënt.

Goede resultaten
De leden van de werkgroep signaleren vooral dat de Prisma-methode binnen hun organisatie heeft gezorgd voor bewustwording en nieuwe inzichten. “Door de methode kwamen we erachter dat er vaak andere en meerdere basisoorzaken zijn aan te wijzen voor een incident. Ook heeft de analyse van fouten ervoor gezorgd dat we veel meer verbeteracties doen dan voorheen. Zowel achteraf als preventief. Het budget kan daarbij een beperking zijn, maar je moet creatief zijn bij het vinden van oplossingen.” Ook met het oog daarop is het betrekken van de Raad van Toezicht erg belangrijk, vertelt een werkgroeplid.

Medewerkers en familie betrekken
Ander belangrijk voordeel van deze methode: “Medewerkers die betrokken zijn bij de incidenten voelen zich gehoord en merken dat het zin heeft om incidenten te melden. Er ligt minder nadruk op de schuldvraag, omdat de analyse duidelijk maakt dat er vaak diepere oorzaken zijn.” Ook is de methode heel geschikt om de familie van cliënten bij het incident te betrekken, benadrukken de werkgroepleden. “Je maakt met de methode inzichtelijk dat je zo preventief mogelijk werkt. En als er iets is gebeurd, laat je zien dat je de situatie serieus neemt en evalueert.”

Geschikte thema’s
Prisma is bedoeld voor incidenten met een ernstig gevolg zoals overlijden, calamiteiten of incidenten die veel voorkomen. De nadruk ligt vooral op valincidenten omdat die erg veel voorkomen in de verpleging, verzorging en thuiszorg. “Een volgende stap kan zijn dat we ook bijna-incidenten gaan analyseren.” Andere thema’s waarbij de methode de oorzaak kan achterhalen, zijn bijvoorbeeld fouten of incidenten met medicatie, agressie, vermissing, verstikking, verbranden, stoten of knellen. Het werkdocument geeft diverse verhelderende voorbeelden van incidenten die de organisaties in de werkgroep met succes met de Prisma-methode hebben geanalyseerd.

Werkgroep Prisma
De werkgroep Prisma bestaat uit vertegenwoordigers van de Stichting Groenhuysen, Servicecentrum Het Laar, Stichting tanteLouise-Vivensis, Surplus en De Wever, verzorging, revalidatie en thuiszorg. Met ondersteuning van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, ActiZ en Triaspect maakten zij het werkdocument ‘Werken met Prisma, de praktijk aan het woord’. De IGZ had hierbij de voorzittersrol en stimuleerde het werken met voorbeelden uit de concrete praktijk.

Meer informatie
•Download het werkdocument ‘Werken met Prisma, de praktijk aan het woord’ op de site Zorg voor Beter