FAQ

Tachycardie volwassene

Wat zijn de overwegingen geweest om de eerste bullit te plaatsen bij 'instabiele circulatie' en niet bij 'smal complex' Je zou kunnen interpreteren dat patiënten die een instabiele circulatie hebben een AF/flutter als ritme hebben en unresponsive zijn geen cardioversie mogen krijgen. is de bullit bedoeld om de contraindicaties voor adenosine aan te geven?


De bullit staat bewust al zo hoog. Als het bij smal complex zou staan dan bestaat de kans dat de patiënt gecardioverteerd wordt als deze niet aanspreekbaar is met een sinustachycardie! Het gaat hier niet alleen om de contra-indicaties van adenosine dus.

Anafylaxie allergie

VLPA anafylaxie: bij angiooedeem t.g.v. ACE remmer gebruik is epinefrine niet geïndiceerd. In een artikel in het NTVG staat dat het gebruik van epi wordt aanbevolen en het gebruik van antihistamine (clemastine) als zinloos wordt beschreven. Is de info in het VLPA wel juist?


Bij meer dan de helft van de patiënten met angio-oedeem is de oorzaak niet achterhaalbaar. Naast de allergische reactie staat de ACE remmer ook bekend om de vorming van angio-oedeem. Desondanks blijkt dus in veel gevallen geen oorzaak aan te wijzen en blijft het slechts bij een eenmalige episode.
Aangezien we binnen de ambulancezorg in acute setting geen onderscheid kunnen maken tussen de verschillende oorzaken, zullen we vooral op protocol anafylaxie acteren. Bij bronchospasme is het geven van adrenaline erg zinvol in verband met het broncho-dilaterend effect. Dit wordt ook (terecht) bij de huisartsen gepropagandeerd.

"Bij een patiënt met angio-oedeem let de huisarts in eerste instantie op de aanwezigheid en de ernst van een luchtwegobstructie. Bij aanwijzingen hiervoor is een spoedverwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. Bij een acute situatie handelt de huisarts conform de richtlijn bij anafylactische reacties. Voordat de patiënt met de ambulance naar het ziekenhuis wordt vervoerd, is toediening van adrenaline (epinefrine) 0,2 tot 0,5 mg intramusculair geïndiceerd (zo nodig elke tien tot vijftien minuten herhalen). Het medicamenteuze beleid bij angio-oedeem is gebaseerd op klinische ervaring en consensus, gedegen onderzoek hiernaar ontbreekt. Voor de behandeling van een allergische component dient men intramusculair 2 mg clemastine toe. Bij angio-oedeem met begeleidende urticaria is de allergische grondslag duidelijk, en is toediening van antihistaminica geïndiceerd. Bij niet-allergische vormen van angio-oedeem zou dit theoretisch niet zinvol zijn. Omdat op het acute moment een allergische component niet valt uit te sluiten wordt daarom eigenlijk altijd clemastine toegediend."

De angiooedeem veroorzaakt door ACE remmers zal dus vermoedelijk ook niet reageren op adrenaline en om die reden staat het in het VLPA vermeld. Dat als het blijft bestaan er mogelijk een andere oorzaak is dan allergie.

Convulsies

Als ik het protocol goed lees mag er in totaal 20 mg midazolam worden gegeven. Je begint met 10 mg en als dat na 5 minuten geen resultaat heeft dan mag je nogmaals tot 10 mg geven. Dit is 2x zoveel als in LPA 7. Klopt dit of zijn die 5 minuten gebaseerd op de duur van het insult? Telt de thuismedicatie in deze mee? Stel een patiënt heeft een convulsie en heeft al 10 mg midazolam nasaal gekregen. Als bij aankomst de patiënt nog het insult heeft, telt de thuismedicatie dan mee? ls dat zo is dan kan het dus zo zijn dat de patiënt totaal 30 mg midazolam krijgt.


Het gaat over convulsies die kennelijk niet vanzelf/of met de gebruikelijke medicatie over gaat, anders wordt ambulancezorg niet gebeld. 10 mg (maximaal) geldt voor de intranasale toediening. Als de convulsie daarmee niet gecoupeerd kan worden mag dat 1 maal herhaald worden. Dus totaal 20 mg, dat klopt. In LPA 7.1 was dat inderdaad minder, maar dat was voor i.v. toediening.
Uitgangspunt is dat zolang de convulsie voortduurt je midazolam mag geven (tot het maximum van 20 mg intranasaal). Wat daarvoor al is gegeven telt daarbij niet mee.
Wees bedacht op ademdepressie als het insult voorbij is door de nawerking van de midazolam, en dus voorbereid tijdelijk te beademen.

Shock

In protocol 4.4 wordt onder shock bij kinderen aangegeven dat er geen permissieve hypotensie mag worden gehanteerd. Is dit omdat het kind bij hypotensie al preterminaal is?


Dit is juist.

Onrust 4.2

Stel je komt in de situatie dat je midazolam 1 x 2,5 mg i.m. geeft en als dit niet voldoende helpt kan nog 5 x 1,0 mg i.m. worden gegeven. Om deze 6 prikken te kunnen geven hebben wij niet voldoende i.m. naalden op de ambulance, volgens de inventarislijst.


In het protocol staat voor zowel de initiële als vervolg toediening van midazolam dat deze intranasaal, intraveneus en intramusculair kan worden toegediend. Voor de vervolgdoseringen die in stappen gegeven worden heeft de intranasale of intraveneuze weg de voorkeur. De intramusculaire weg wordt alleen dan toegepast als de beide andere toedieningswegen vanwege de onrust niet mogelijk zijn.

Hoofd-/hersenletsel 10.6

"In VLPA 3.2 Breathing staat in de achtergrondinformatie: 'Er wordt steeds meer benadrukt dat hyperoxie schadelijk is voor de patiënt. Dit geldt bijvoorbeeld voor de patiënt met een ACS, CVA, neurotrauma, etc. Hoe schadelijk hyperoxie in de duur van de prehospitale zorgverlening is, is nog onvoldoende bekend. Daarom moet de zuurstoftoediening aangepast worden aan de saturatie, uitgezonderd die aandoeningen waarbij de SpO2 meting onbetrouwbaar is (CO en cyanide intoxicatie) of waarbij zuurstof, ook bij een goede saturatie, onderdeel is van de behandeling (duikletsel).'
In VLPA 10.6 Hoofd-/hersenletsel staat vermeld:
'Bij ernstig hoofd-/hersenletsel is het belangrijk dat er zuurstof gegeven wordt waarbij een milde hyperventilatie indien beademing geïndiceerd is toegepast kan worden.'
Het is nu niet geheel duidelijk of de patiënt met een neurotrauma (met een sufficiënte ademhaling) zuurstof moet krijgen op geleide van de saturatie of dat dat de patiënt zuurstoftherapie 15 ltrO2 via non-rebreathing moet krijgen? En dient de patiënt bij indicatie beademing 100% zuurstof toegediend te worden of een airmix om deze meer aan te passen aan de saturatie?"


In protocol 3.2 wordt bij levensbedreigende aandoeningen 100% zuurstof gegeven. Protocol 10.6 maakt onderscheid tussen een licht en een ernstig hoofd/hersenletsel. Waarbij van ernstig letsel gesproken wordt bij een (P)GCS kleiner of gelijk 12. Van ernstige hersenletsel is bekend, dat hierbij secundaire schade wordt veroorzaakt zowel door hypoxie als door hypotensie. De protocollencommissie rekent een hersenletsel met een (P)GCS kleiner of gelijk 12 tot de levensbedreigende aandoeningen waarbij dan volgens protocol 3.2 100% zuurstof wordt gegeven. De protocollencommissie realiseert zich dat er gediscussieerd kan worden of een (P)GCS tussen de 9 en 12 een levensbedreigend letsel is. Omdat dit toch een ernstig letsel betreft heeft de protocollencommissie gemeend deze tot de levensbedreigende letsels te rekenen omdat voor deze groep letsels hypoxie niet goed is en er nog onvoldoende bekend is over een eventueel schadelijk effect van zuurstof bij een normale saturatie. De protocollencommissie verwacht dat in de komende jaren er meer duidelijkheid komt over het geven van zuurstof aan reumapatiënten in het algemeen en de groep met een neuroletsel.

Traumatische reanimatie

Waarom is in LPA 8.1 geen separaat protocol 'traumatische reanimatie' opgenomen?


De reden is kijkend naar het ERC protocol 2015, dat het enige daarin wat de ambulanceverpleegkundige kan is vroegtijdig de thorax blind te draineren, voor het overige moet het MMT worden ingezet. Daarom is besloten aan het reanimatie protocol toe te voegen dat er laagdrempelig de thorax gedraineerd moet worden en is er niet een apart protocol gemaakt.

Tetanusprofylaxe

Waarom moet binnen 48 uur worden verwezen voor tetanus profylaxe?


De termijn van 48 uur is niet juist. In de richtiljn van het RIVM staat dat tetanusprofylaxe bij voorkeur plaats dient te vinden binnen 24 u na het ontstaan van de verwonding. In de eerstvolgende versie van LPA (8.2 of 9) zal dit worden aangepast.

Overzicht wijzigingen LPA7 => LPA8?

Is er een overzicht beschikbaar van wijzigingen LPA7 => LPA8?


Een inhoudelijk overzicht van wijzigingen is niet beschikbaar omdat de methodiek/indeling/inhoud van LPA8 geheel is herzien.

Ambulance app

Waar kan ik de 'Ambulancezorg app' vinden?


De Ambulancezorg app (met o.a. LPA8) is beschikbaar in de (publieke)appstores voor Android en iOS.

Android: klik hier
iOS: klik hier 

Ambulancezorg app iOS en Android

Is de ambulancezorg app (LPA8) geschikt voor iOS en Android?


Ja, beide zijn te vinden in de stores.
  • iphone: https://itunes.apple.com/nl/app/ambulancezorg/id888657032?l=nl&ls=1&mt=8
  • android: https://play.google.com/store/apps/details?id=nl.ambulancezorg.azn&hl=nl_NL

Ambulancezorg app voor Windows

Komt de Ambulancezorg app ook beschikbaar voor Windows? 


In eerste instantie is de app alleen ontwikkeld voor Android en iOS. Gezien de benodigde extra investering (en structurele kosten voor onderhoud) is gewacht met de ontwikkeling onder Windows en dit af te laten hangen van de belangstelling hiervoor vanuit de sector. Als besloten wordt een Windows versie te ontwikkelen dan zal dit na 2015 zijn.

Ambulancezorg app (update) iPhone gebruikers iOS8

Waarom werkt de Ambulance app niet onder iOS8?


23 september 2014

Er is een probleem geconstateerd in de werking van de Ambulancezorg app op het nieuwe iOS8 van Apple. In de laatste betaversie en ook in de productieversie is er iets gewijzigd in de wijze waarop webviews werken. Webviews worden gebruikt voor de presentatie van de protocollen. Direct gevolg voor de app is dat  de schermen met protocollen leeg zijn. Uit onderzoek bij onze leverancier is gebleken dat dit een bug is in iOS8 zelf.
 
Om niet te hoeven wachten op een bugfix vanuit Apple is er op laag niveau een workaround aangebracht in de app. De nieuwe versie (1.0.1) is getest en  goed bevonden. Vervolgens is de nieuwe versie op maandag 22 september aangeboden aan Apple voor het doorlopen van het review proces aldaar. De doorlooptijd hiervan kan 5-10 werkdagen bedragen. Wij verwachten dat de nieuwe versie binnen enkele weken beschikbaar komt in de Apple store. Dit is afhankelijk van de snelheid waarmee Apple dit afhandelt. 

Ambulancezorg app landscape/portrait

Kan de App ook in landscape modus? Zijn de protocollen gemakkelijker te lezen.


Het roteren van het scherm hebben wij helaas moeten laten vallen in v1 van de app. Wij nemen dit mee in een volgende versie.
 
Apple biedt de ondersteuning dat apps voor iPhone standaard ook op de iPad geïnstalleerd kunnen worden en dan in 1x of 2x modus kunnen draaien. Kies daarvoor in de Apple store op de iPad ook voor het tonen van iPhone apps.
Hoewel de app geen echte iPad app is werkt het dan wel op de iPad. Android biedt deze ondersteuning niet. Ontwikkeling van Android tablets staat volledig los van Android smartphones, vandaar dat de apps speciaal voor de tablets gebouwd moeten worden.
AZN heeft wel in haar road map staan om ook een versie echt voor tablets uit te gaan brengen. Wanneer deze beschikbaar komt is nu nog niet bekend, maar vrijwel zeker niet voor zomer 2015.

Astma bronchiale copd 7.4

Hydrocortison bolus kan pijnlijk zijn. Gaan we dit eerst verdunnen?


Langzaam spuiten helpt ook, liefst in lopend infuus (dat is dus eigenlijk ook verdunnen).
Behoeft dus geen aanpassing in protocol.

Artikel NTvG Een nieuw protocol, is de wervelkolom nog veilig?

In NTvG 16-03-2015 is een discussiestuk "Een nieuw protocol, is de wervelkolom nog veilig? verschenen.
Wat is de reactie van AZN (protocollencommissie) hier op?

 


Reactie protocollencommissie klik hier

LPA8 Boek

  • Waar kan ik het boek van LPA8 kopen?
  • Bij het protocollenboekje wordt ook altijd een tweede toelichtingsboekje (verantwoording) verstrekt. Is deze ook voor LPA8 beschikbaar?


  • Dit kan via de webshop van Ambulancezorg Nederland: klik hier 
  • Er is één protocollenboek LPA8 bestaande uit LPA en VLPA.

ICD uitzetten

Wanneer mag de ICD met een magneet worden uitgezet?
Is dit na het volgen van protocol 12.1 en 12.11 of is ICD uitzetten een op zich staand protocol en behoeft er geen ECG, waaknaald gemaakt/geplaatst te zijn?


Afhankelijk van de situatie waarin je terecht komt moet je de magneet plaatsen. Als je tijd hebt om een ECG te maken, dan kan dit een oplossing zijn. Maar eigenlijk schakelen we alleen een ICD uit als deze onterecht vuurt, dus bij een wakkere patiënt waar je op je 4 afleidingen al een normaal ritme ziet en toch een ICD hebt die vuurt. $-afleidingen met SR zijn dan genoeg om te besluiten de ICD uit te schakelen, je kunt daarna natuurlijk direct een ECG maken! Let wel op dat de PM functie van de ICD ook op standaard gezet wordt, dus een biventriculaire ICD kan mogelijk weer asynchronisiteit van de ventrikels veroorzaken. De enige indicatie om bij een ICD dus de magneet te plaatsen, is als deze volkomen onterecht vuurt!

Natte pasgeborene glucose bepaling

Bij het protocol natte pasgeborene staat nergens meer het prikken van een glucose en het corrigeren hiervan bij een glucose lager dan 2.7.
Is dit met een speciale reden gedaan of dient dit beschouwd te worden als basiskennis?


Prikken van glucose is niet opgenomen in overleg/opdracht van de neonatologen.
Glucosemeting in de acute fase is niet zinvol. Het leidt alleen tot invasief handelen en vaak nog ten onrechte. Meting kan een goed bedoelde maar niet zinvolle en mogelijk gevaarlijke reactie teweeg brengen. Dit is een zinloze handeling tijdens een reanimatie van een natte pasgeborene, te lage glucose is nooit de oorzaak.
 

Pijnbestrijding bij verdenking thoracaal/abdominaal aneurysma

Fentanyl was tot LPA 8.0 altijd een contra-indicatie bij een verdenking op een (thoracaal/abdominaal)aneurysma i.v.m. verlies van spiertonus.
n LPA 8.0 wordt dit niet meer als contra-indicatie genoemd bij Fentanyl. Betekent dit dan ook dat mag worden toegediend bij een patiënt waarbij een differentieel diagnose aneurysma is gesteld? 


Het klopt dat nergens meer in LPA 8 wordt vermeld dat (intraveneuze) pijnstilling niet (meer) gegeven mag worden bij een (verdenking) AAAA. Het feit berust namelijk op fabels, er is uitgebreid naar gekeken de laatste tijd.
De redenering was dat de tamponerende werking van de buikspieren te niet zou worden gedaan door het geven van pijnstilling, Dit is echter niet het geval. Buikspieren tamponeren een bloeding van een AAAA niet. Kan ook niet anatomisch en fysiologisch.
Vandaar dus gewoon pijnstilling geven, echter geen esketamine i.v.m. kans op verhoging pols en tensie.

Cave: hypovolemie en fentanyl gebruik. Ook dissectie patiënten zijn over het algemeen erg pijnlijk vandaar dat ook hier goede analgesie op zijn plek is met fentanyl en dus ook geen esketamine.

Secundaire inzet MMT

Bij A: waarom specifiek 't.g.v. hoofd/hals/oedeem'


Er is een aandachtstreepje weggevallen. De 2 itemes moeten gescheiden worden gelezen:

(A)irway CWK
- acuut bedreigde ademweg met noodzaak tot intubatie t.g.v. hoofd-/halstrauma
- oedeem