Voorbeelden VIM-meldingen



Concrete voorbeelden spreken tot de verbeelding. Aan de hand daarvan krijgen (ambulance)zorgverleners een beeld van wat er concreet met patiëntveiligheid bedoeld wordt. En situaties uit de dagelijkse praktijk maken ook helder dat alles waar iemand zelf maar ook anderen van kunnen leren, de moeite waard is om te melden.
 
 
Overdracht patient aan SEH
Beschrijving: Een ambulanceteam wordt geconfronteerd met de situatie dat een ziekenhuis een patiënt de toegang tot het ziekenhuis ontzegt. Bij de overdracht op de SEH krijgt het ambulanceteam het verzoek om de patiënt -buiten bewustzijn met een mogelijke alcoholintoxicatie- weer mee te nemen. Het team weigert dat. De patiënt wordt uiteindelijk  overgeplaatst naar een ander ziekenhuis.
 
Verbeteractie: Naar aanleiding van dit incident is het protocol 'Veilige zorg' in het ziekenhuis opgevraagd. Uit het protocol wordt duidelijk dat een eventuele ontzegging van de toegang tot het ziekenhuis niet geldt als spoedeisende en acute psychische hulp nodig is. De ambulancemedewerkers  hebben dus juist gehandeld door de patiënt niet opnieuw mee te nemen. Het management van de RAV heeft de casus met het betreffende ziekenhuis besproken.
 
Hypo blijkt hyper
Beschrijving: Bij een patiënt die minder goed aanspreekbaar is wordt glucose geprikt: 22,6. Er lijkt een SAB (subarachnoïdale bloeding) aan de orde; het ambulanceteam vervoert de patiënt naar het ziekenhuis. Ook op de SEH meet men een hoge bloedsuikerwaarde. Bij een tweede meting -na zorgvuldig reinigen van de vinger van de patiënt- wordt de correcte waarde duidelijk. Een lage bloedsuiker van 1,9. De patiënt blijkt thuis, zijn dalende bloedsuiker aanvoelend, de suiker aangevuld te hebben door een tablet Dextro in te nemen. Een residu daarvan zat aan zijn handen. Een snelle, routinematige veeg met een droog doekje is dus niet voldoende om een betrouwbare meting uit te voeren. De glucosemeter is achteraf gecontroleerd; deze blijkt goed te werken.

Verbeteractie: De bepaling van de bloedsuikerwaarde is natuurlijk van belang voor een juiste diagnose. De ogenschijnlijk simpele techniek daarvoor moet bij iedere meting zorgvuldig worden uitgevoerd, wil de meting betrouwbaar zijn.  Dat betekent dus onder meer een goede reiniging van de vinger, voorafgaand aan de prik