Een tipje van de sluier... de psychologie van patiëntveiligheid


Op donderdag 12 september a.s. organiseert Ambulancezorg Nederland een themabijeenkomst met als onderwerp ‘de psychologische aspecten van patiëntveiligheid’. Deze bijeenkomst wordt verzorgd door prof. dr. Jan Maarten Schraagen, bijzonder hoogleraar Toegepaste functieleer aan de Universiteit Twente en senior onderzoeker op het gebied van cognitieve ergonomie en teamfunctioneren bij TNO.  
 

Centraal in de onderzoeken van Schraagen staat de vraag: “Hoe kun je ongevallen  in de zorg voorkomen?” Een vraag die ook centraal zal staan in de bijeenkomst op 12 september. In dit interview licht professor Schraagen alvast een tipje van de sluier op.
 

Binnen de zorg worden zorgverleners in hun werk ondersteund door apparatuur. Dat geldt ook voor de ambulancezorg.  In z'n algemeenheid zie ik dat er op het terrein van patiëntveiligheid relatief vaak iets mis kan gaan tussen mens en machine. Dat ligt soms aan het ontwerp van de apparaten die niet intuïtief genoeg en dus te weinig met oog voor de human factors zijn gemaakt.
 
Ingesleten gewoontes kunnen inderdaad ook een risico zijn. Goed op iets trainen geeft je een gevoel van comfort. Maar routines kloppen in bekende situaties. Als die verandert kan er een mismatch zijn. Je moet dan dus eigenlijk afwijken van je normale ritme. Maar dat doen mensen vaak niet. Bij veel auto-ongelukken blijken er vaak zogenaamde 'weak signals' te zijn geweest. Van de ramp met de Titanic is bekend dat er berichten over ijsvelden waren alleen die zijn niet op waarde geschat en nooit terecht gekomen bij de kapitein. Ook bij de Challengerramp was er zoiets aan de hand. Het punt is dat we vaak achteraf makkelijk zien dat dingen met elkaar verbonden zijn.
 
Signalen inbouwen
'Strong signals' proberen in te bouwen is een goede manier om de patiëntveiligheid te verbeteren. Daarbij gaat het letterlijk over visueel goed waar te nemen zaken, zoals kleuren bijvoorbeeld. Auditief werken kan ook, denk aan alarmen. Maar het nadeel daarvan is dat we weten dat  mensen in stresssituaties niet goed horen, dus het effect daarvan is alweer wat minder. Signalering kan ook via een andere persoon. In cockpitteams bijvoorbeeld wordt heel veel in het teamwork geïnvesteerd. Men wijst elkaar erop als er iets over het hoofd wordt gezien. Daar moet je voor open leren staan, met name in hiërarchische verhoudingen.
 
Binnen protocollen zijn ook 'strong signals' in te bouwen. In de ziekenhuizen kent men de time outs bij operaties. Checklists zijn ook een optie maar daar moet je dan wel heel serieus aandacht aan besteden.  Want het langslopen daarvan kan heel snel een 'mindless routine' worden. Ook de opzet van een checklist en de vormgeving  zijn belangrijk voor het succes."
 
Themabijeenkomst
De themabijeenkomst met professor Schraagen vindt plaats op 12 september, van 13.30 – 16.30 uur in Kontakt der Kontinenten te Soesterberg. De bijeenkomst is bedoeld voor kwaliteitsfunctionarissen, VIM-commissieleden en andere RAV-medewerkers die betrokken zijn bij of geïnteresseerd zijn in patiëntveiligheid binnen de ambulancezorg. U kunt zich hier  aanmelden voor de themabijeenkomst.