Workshop: Samenwerken aan patientveiligheid


Door Marieke de Boer, Hoofd Centrum Patiëntveiligheid Isala klinieken.

Bij een incident is vaak sprake van de wet van Murphy, er gaan verschillende dingen fout. Er is met andere woorden vaak een wirwar van factoren waarom een patiëntencontact anders verliep dan bedoeld. De vraag is of we foutloos kunnen werken. Het antwoord daarop is neen; de mens is nu eenmaal feilbaar.

Maar we kunnen wel voor een systeem zorgen dat fouten zoveel mogelijk voorkomt: de organisatie op orde, de werkomgeving goed ingericht, taken duidelijk verdeeld en de juiste technologie en hulpmiddelen beschikbaar. Bij organisatie hoort leiderschap.

En zoals De Boer het formuleert: ’Koester als manager je calamiteiten, want hierdoor heb je de mogelijkheid om veranderingen in gang te zetten’. ‘Bovendien bepaalt jouw optreden de meldingsbereidheid’, zo voegt De Boer toe.

Bij het analyseren van incidenten komt het hele proces van het incident in beeld en identificeer je alle ‘barrières’:  maatregelen die het maken van fouten voorkomen. Er zijn vier typen barrières waarvan de eerste, de fysieke,  de sterkste barrière vormt en de vierde, het administratieve protocol, de zwakste. Toch kiezen we in de praktijk vaak voor de administratieve barrière en dat betekent meer monitoring.

De Boer presenteert een casus waarbij noch de ambulance (geen ambulance beschikbaar) noch de huisarts (door drukte op de HAP niet direct een huisarts gestuurd) op tijd rijdt naar een patiënt met pijn op de borst. Een schrijnende situatie die voor de toekomst moet wo9rden voorkomen. Ook hier geldt dus weer: samen leren van incidenten. Dat doe je door incidenten samen te bespreken. Als bijvoorbeeld in een protocol ‘een beetje’ staat, moet voor iedereen duidelijk zijn wat daarmee wordt bedoeld.

De Boer ziet dat mensen in de praktijk vaak bang zijn om leiding te nemen. Dat kan met cultuur te maken hebben. Het kan ook zijn dat men bang is dat het beeld ontstaat: ‘Kijk, daar gooien ze vanuit de MKA of vanuit de HAP weer iets over de schutting’. Maak dat soort zaken bespreekbaar.