Cultuur is erg belangrijk bij Veilig Incidenten Melden


“Patiëntveiligheid is een thema dat echt leeft binnen de inspectie. De 750 vermijdbare overleden personen in de ziekenhuizen, die vier jaar geleden voor het eerst in een rapport werden benoemd, zijn daar de  concrete aanleiding toe. Er is inmiddels een hoofdinspecteur Patiëntveiligheid benoemd en elk jaar is er een symposium voor tal van sectoren”, aldus Evert van Ankum.
 



Casus 1
Vrouw, 34 jaar. Beroerd, pijn onder de tong, tintelend gevoel in haar linker arm. Meldkamer schat de ernst van de situatie niet goed in en gaat uit van hyperventilatie. Later wordt de patiënte toch opgenomen in het ziekenhuis en worden er drie stents geplaatst. Op deze casus zijn verbetermaatregelen gevolgd.


Casus 2
Man, 58 jaar. Buiten bewustzijn, snorkende ademhaling. De ambulance is na 13 minuten nog niet gearriveerd. MKA blijkt de uitruk niet correct in gang gezet te hebben. Na onderzoek in deze casus zijn verbetermaatregelen doorgevoerd.

Casus 3
Bij een patiënt wordt een medicatiefout gemaakt. Er is sprake van een verwisseling van spuiten;  deze waren ongelabeld. De patiënt is overleden. Na onderzoek door de inspectie is een menselijke fout vastgesteld en zijn maatregelen voor verbetering genomen.


Veilig melden
De inspecteur stelt dat er veel bij patiëntveiligheid komt kijken. Belangrijk zijn cultuur, leiderschap, verantwoordelijkheid nemen, managen, patiëntenparticipatie, risicobewustzijn, communicatie en blijven verbeteren.
 

Het aantal meldingen vanuit de ambulancezorg blijft achter; 67 meldingen in een periode van zes jaar terwijl er meer dan een miljoen ritten per jaar worden uitgevoerd door bijna 4200 medewerkers