Vanzelfsprekende veiligheid in de ambulancezorg



“Je hebt een ambulance nodig maar krijgt een vrijwilliger van het Rode Kruis; ik begrijp uw teleurstelling nu blijkt dat u het met mij in plaats van met de minister moet doen….” Zo begint Fred Krapels, hoofd Tweedelijns Somatische Zorg en plaatsvervangend directeur Curatieve Zorg van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, zijn inleiding.
 

Hij kan melden dat men vanuit het ministerie veel belang hecht aan het thema patiëntveiligheid. “De sector kan ik in dat verband complimenteren: ze heeft patiëntveiligheid met groot enthousiasme opgepakt. Pilots en expertgroepen zijn van start gegaan en er wordt intensief gecommuniceerd via digitale specials, verschillende publicaties in De Ambulance en met deze conferentie.

Patiëntveiligheid gaat over schade aan de patiënt door tekortkomingen in het systeem, door niet-professioneel handelen. Die kunnen zich tijdens het hele proces van zorgverlening voordoen. In de ambulancezorg worden belangrijke beslissingen genomen, soms onder heel moeilijke omstandigheden. Natuurlijk is het niet zo dat de zorg nu onveilig is, maar het kan natuurlijk altijd beter. En dat betekent dat je, naar aanleiding van incidenten, op zoek moet naar de (verbetering van) omstandigheden die die fouten mogelijk maken. En er moet een systeem zijn om veilig te melden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ontvangt ongeveer 50 meldingen uit de sector, waar jaarlijks ruim een miljoen ritten aan de orde zijn. Dat kan bijna niet kloppen. Er lijkt een cultuurverandering nodig.

Praktijkvoorbeeld 1 - uit de ambulancezorg
Een mevrouw wordt opgehaald bij het verpleeghuis. Ze moet vanuit haar stoel naar de brancard. Het ambulanceteam hoort van de verpleging dat de patiënte artrose heeft, maar het blijkt te gaan om een ernstige vorm van osteoperose. Mevrouw breekt haar arm ten gevolge van een niet-effectieve overdracht vanuit het verpleeghuis.

Praktijkvoorbeeld 2 - uit de ambulancezorg
Vanuit de ambulance wordt een patiënt aangemeld bij de SEH. Eén van de leden van het ambulanceteam drukt de voorkeuzetoets in van het Sophia ziekenhuis. Bij aankomst aldaar weet niemand van de patiënte af. Het blijkt dat collega’s in de vorige dienst de volgorde in voorkeurnummers hebben gewijzigd, zich niet realiserend dat dat in een volgende situatie problemen kan geven.

Praktijkvoorbeeld 3 - uit de huisartsenzorg
Een huisarts heeft ’s avonds dienst op een HAP en krijgt een patiënt met een probleem aan z’n oog. Om wat verlichting te geven druppelt hij een vloeistof in het oog uit een blauw flesje dat altijd rechtsboven in de la ligt. Het blijkt wondlijm te zijn die verkeerd is opgeborgen en in een flesje zit dat erg op dat van de oogdruppels lijkt.

U bent als sector in 2010 gestart en hebt het programma voortvarend opgepakt. Pilots zijn vanaf de werkvloer opgepakt, expertgroepen zijn intensief bezig. Er wordt veel energie ingestoken, zowel vanuit het veld als vanuit de koepels. Als vertegenwoordiger van het ministerie zie ik uit naar de goed gevulde toolkit die in ontwikkeling is en waarmee de RAV-en aan de slag kunnen.