Pilot veilig incidenten melden (VIM)


Marieke Huijskens werkt als  beleidsmedewerker bij Connexxion Ambulancezorg in Noord-Holland Noord en is afgestudeerd in de VS op veilig incidenten melden in een ziekenhuis. Binnen de ambulance-organisatie is gesignaleerd dat patiëntveiligheid steeds meer aandacht krijgt. “Terecht, in ons werk zijn er veel risicovolle momenten. Wij doen sinds 1 januari 2010, in samenwerking met Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, ervaring op met veilig incident melden en willen graag onze kennis en ervaring delen. Die zijn anders dan van RAV-en die werken met MIP of FONA, waaronder onze partner in de pilot: RAV Zuid-Holland Zuid.

Wat ik leuk vind aan de opzet van het patiëntveiligheidsprogramma is dat RAV-en gezamenlijk optrekken. In bijna alle pilots werken op een specifiek thema een ervaren en een onervaren RAV samen. Bovendien zijn de professionals er nauw bij betrokken. Na de eerste landelijke bijeenkomst waarin we kennis maakten zijn mijn collega van Zuid-Holland Zuid (Cor van de Merbel) en ik bij elkaar gaan zitten en hebben het één en ander vergeleken. Zij werken met een FONA-commissie en krijgen ongeveer 65 meldingen per jaar. Bij ons worden in eenzelfde periode 150 incidenten gemeld via een digitaal VIM-systeem. Zij werken met één centrale commissie, wij hebben zowel een centrale als decentrale commissies. Zij hebben een meldings-formulier op het intranet, wij werken met een softwaresysteem van een externe leverancier. Zij analyseren maandelijks, wij één keer per week of per twee weken. Door die verschillen in kaart te brengen werken we aan het realiseren van het doel van de pilot namelijk het ontwikkelen van een format voor een VIM-systeem. Daarbij zijn het in beeld krijgen van het incident, het kwalificeren van de oorzaak en het ontwikkelen van een structurele aanpak essentieel.

Samen hebben we ervoor gekozen Zuid-Holland Zuid eerst kennis te laten maken met het veilig incident melden. Van eind maart tot en met mei is er getest met het digitale systeem dat ook bij ons wordt gebruikt. Op basis van de opgedane ervaringen wordt het format ontwikkeld dat voor alle RAV-en’s praktisch bruikbaar moet zijn. Veilig incident melden is dan onderdeel van het veiligheids-managementsysteem. De focus bij het VIM-systeem ligt, anders dan bij een MIP en/of FONA-commissie, meer op het leren van incidenten, de aandacht voor veiligheid en de verandering van centraal naar decentraal melden.

Structureel zijn er wellicht in ambulanceorganisaties relatief kleine aanpassingen nodig. Dit ligt anders in grote instellingen zoals een ziekenhuis. Daar kan het bijvoorbeeld voor het gevoel van veiligheid belangrijk zijn dat een melding op de afdeling blijft. De belangrijkste voorwaarde voor het slagen van een VIM-systeem is dat het melden van incidenten in een veilige omgeving kan gebeuren. Aan dat gevoel kan bijdragen dat er duidelijkheid ontstaat over het niet gebruiken van vertrouwelijke informatie (incidentmeldingen) in juridische zin. De inspectie heeft daar al garanties op afgegeven; het openbaar ministerie ziet het belang ervan. In de wet is deze bescherming er nog niet. De toekomstige Wet Cliëntenrechten Zorg kan hierin verandering brengen.  Maar ook binnen de organisatie doet het er toe dat mensen op de werkvloer weten dat de directie geen toegang heeft tot meldingsgegevens. Een veiligheidscultuur is essentieel voor het goed functioneren van een veilig incidenten melden systeem. En verder zouden resultaten uit gericht onderzoek kunnen bijdragen aan de bewustwording en het leren van fouten.”