Leren van elkaar: pilot ‘Bovenregionale incidentenanalyse’


Onlangs is de pilot ‘Bovenregionale incidentenanalyse’ afgerond. Deelnemers in dit project zijn de RAV’s Hollands Midden, Flevoland, Ambulance Oost en IJsselland, in samenwerking met Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid.

 
Leren van elkaar
Het doel van het project is om incidenten eenduidig te classificeren, bovenregionaal te verzamelen en te analyseren. Door meldingen op een hoger aggregatieniveau te verzamelen, worden andere risico’s zichtbaar, wordt het mogelijk van elkaar te leren en wordt de meldcultuur positief beïnvloedt. Ook de reflectie door externen op individuele meldingen geeft nieuwe inzichten.
 
Analyseren, categoriseren en classificeren
In de pilot zijn alle meldingen die over een periode van anderhalf jaar binnen de vier RAV’s zijn gemeld, verzameld in een landelijke beveiligde database. Het systeem dat hiervoor gebruikt wordt, een export uit de database van de RAV, maakt dat RAV’s hier geen extra werk aan hebben.
De meldingen zijn geanalyseerd door analisten van de stichting Portaal voor patiëntveiligheid, geassisteerd door drie ambulancezorgprofessionals van de meldkamer, zorgambulance en reguliere ambulance. De incidentmeldingen werden gecategoriseerd naar soort melding (klacht, incident, mogelijke calamiteit, etc.) en moment van de melding. Daarnaast werden de incidentmeldingen geclassificeerd. Hierdoor kwamen de meldingen met verhoogde kans op herhaling, verhoogde potentiële schade en een hoog educatief gehalte eenvoudig naar voren.
 
Resultaten
Bijna 1400 meldingen zijn geanalyseerd. Circa 500 meldingen werden door de analisten beoordeeld als een ‘(bijna-)incident in de patiëntenzorg’. Veel van de incidentmeldingen blijken te gaan over techniek (apparatuur). Ook bleek er relatief veel gemeld te worden over ketenpartners; in veel mindere mate nog over de eigen processen. Ook blijkt dat veel meldingen worden gedaan als de schade reeds is opgetreden; in mindere mate werden bijna-incidenten gemeld. Een aantal meldingen werd door de analisten aangemerkt als mogelijke- calamiteit. Deze werden aan de RAV’s teruggekoppeld, met advies om deze binnen de organisatie te onderzoeken. Het portaal meldt nooit zelf calamiteiten, dit is de verantwoordelijkheid van de RAV zelf. De resultaten van de analyse en de verbetersuggesties van de expertgroep zijn teruggekoppeld naar de individuele RAVs en met de vier RAV's gezamenlijk besproken.
 
Melding van de maand
Gedurende het project werden 5 incidenten -anoniem en met instemming van de melder- gedeeld met medewerkers van andere RAV’s middels een 'Melding van de maand'. Medewerkers werden uitgenodigd om online te reageren op de melding (herken je de melding? zou het jou ook kunnen gebeuren?) en verbetersuggesties te doen. De reacties en verbetersuggesties werden bij de volgende melding van de maand weer teruggekoppeld aan de RAV’s. Per melding gaven ongeveer 80 ambulancezorgprofessionals online een reactie. De meldingen van de maand werden als zeer positief ervaren.
 
Nieuwe inzichten

De betrokken RAV’s zijn unaniem positief over het project. Deelname aan het project geeft een extra mogelijkheid om ambulancezorgprofessionals te stimuleren na te denken over patiëntveiligheid. Daarbij werd het ook mogelijk dat RAV’s in een veilige setting de kwantiteit en kwaliteit van meldingen konden vergelijken. Dat leverde nieuwe inzichten op in de eigen meldingen en in verbetermogelijkheden.
 
Vervolg
De betrokken RAV’s hebben aangegeven door te willen gaan met het bovenregionaal incidenten melden. In samenwerking met Ambulancezorg Nederland (AZN) en Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid wordt nu gewerkt aan een doorstart en uitbreiding. RAV’s die geïnteresseerd zijn en willen deelnemen aan het project worden van harte uitgenodigd zich aan te melden.
 
Meer informatie
Voor meer informatie over het project of bij interesse om deel te nemen kunt u contact opnemen met Margreet Hoogeveen, programmamanager AZN.